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| □お名前（漢字／全角） |
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| □ヨミガナ（カナ／全角） |
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| □生年月日（半角） |
年（西暦） 月 日 |
| □ご職業 |
学生 会社員 家事手伝い |
| □ご住所（全角） |
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| □TEL（半角） |
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| □携帯TEL（半角） |
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□現在習っているレッスン
（複数選択可） |
歌・ボイス その他の歌・声楽
バレエ（クラシック） バレエ（モダン）
ダンス（ジャズダンス） ダンス（その他）
楽器（ピアノ・キーボード系） 楽器（その他）
その他の習い事
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| □レッスンのご希望 |
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| ■頻度（月４・月８・その他） |
月４回 月８回 その他
※その他の方、ご希望をお書きください。
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| ■曜日（複数選択可） |
月 火 水 木 金 土 日 |
| ■時間帯 |
レッスン時間へのその他のご希望
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■その他、レッスン全般に
対してのご要望など |
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